1. Chức năng:

Phòng Chế độ bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế; công tác giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn theo quy định của pháp luật, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh.

2. Nhiệm vụ và quyền hạn:

a) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tổ chức ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của pháp luật. Tham mưu phân cấp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội cơ sở theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tham mưu, đề xuất các quy tắc giám định, phát triển các chức năng của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

b) Cung cấp số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh cho Sở Y tế. Phối hợp với Phòng Quản lý thu và phát triển người tham gia cung cấp cho Sở Y tế thông tin về tổng hợp số lượng, cơ cấu đối tượng theo nhóm người tham gia bảo hiểm y tế đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính và các đơn vị liên quan lập kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 03 năm.

c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng, đề xuất điều chỉnh, bổ sung dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm; phân bổ và thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao.

d) Thực hiện giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Chủ trì, phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính thực hiện quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn và thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định. Hướng dẫn, thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cơ sở. Tham mưu giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế.

đ) Tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng tháng, hàng quý, hàng năm; xây dựng và thực hiện các giải pháp kiểm soát sử dụng dự toán, dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

e) Hướng dẫn, đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn thực hiện đúng các quy định về chuẩn dữ liệu, ký số và liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phối hợp thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

g) Phối hợp với Phòng Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số hướng dẫn sử dụng phần mềm và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội cơ sở và các tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

h) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tế.

i) Tham gia các đoàn kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; thực hiện giải quyết kiến nghị, phản ánh trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ được giao; phối hợp với các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết khiếu nại, tố cáo, kiến nghị, phản ánh theo quy định.

k) Phối hợp với đơn vị nghiệp vụ liên quan thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham gia công tác bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

l) Thực hiện chuyển đổi số, liên thông dữ liệu theo lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ của phòng. Quản lý, cập nhật, khai thác, sử dụng và bảo mật, an toàn thông tin các phần mềm nghiệp vụ, dữ liệu điện tử được phân quyền, phân cấp sử dụng.

m) Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chức năng, nhiệm vụ được giao; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN.

n) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế.

o) Quản lý viên chức và tài sản của phòng theo quy định.

р) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh giao.